Privatisierung im Gesundheitssystem

Privatisierung: Gesundheitsfördernd oder -schädlich?

Im deutschen Gesundheitswesen hält seit mittlerweile fast drei Jahrzehnten eine Entwicklung an: Die Privatisierung. Sie ist seit jeher heiß diskutiert, auch in Bezug auf das Versicherungssystem. Wir haben uns für euch angeschaut welche Vor- und Nachteile es hat, welche Positionen es zu ihr gibt und an welchen Stellen etwas geändert werden könnte.

Spätestens seit Beginn der Corona-Pandemie steht in Deutschland ein politisches Feld in der öffentlichen Beobachtung wie wenige andere: Das Gesundheitswesen. Alleine in den letzten Monaten gingen die Themen nicht aus: Gesundheitsminister Karl Lauterbach dachte öffentlich über die Abschaffung der Fallpauschale nach und veröffentlichte im Dezember 2022 ein passendes Eckpunktepapier1, Kinderkliniken gerieten in die Schlagzeilen, weil Betten knapp wurden oder sogar nicht mehr verfügbar waren2 und es herrschten Lieferengpässe für Medikamente gegen Krebserkrankungen3

Weitet man den Blick, kommen generelle Themen wie das Fehlen von Fachkräften in der Pflege4, die schwierigen Arbeitsbedingungen für das Gesundheitspersonal oder die regelmäßige Diskussion um die Erhöhung der Krankenkassenbeitragssätze hinzu. Viele Baustellen, die auch in der politischen Diskussion präsent sind. 

So unterschiedlich die Positionen auf dem Gebiet der Gesundheitspolitik sind und so emotional die Debatten teilweise geführt werden, sind sich jedoch nahezu alle Experten einig, dass die Probleme nicht einzeln behandelt werden können, sondern ihren Ursprung grundlegend im System haben. Politische Krankheitsbehandlung statt wie bisher – so der Vorwurf – Symptombehandlung wird gefordert. Kern der Diskussion: Wie viel Gewinnorientierung – und damit wie viel Privatisierung – im Gesundheitssystem ist vertretbar, gewünscht, sinnvoll, innovationstreibend oder hemmend? 

Das ana magazin hat sich an diese Frage gewagt und beleuchtet den aktuellen Stand der Privatisierung im Gesundheitswesen in Deutschland. Genauer: Die Krankenversicherung und die Besitzverhältnisse von Krankenhäusern. Außerdem wird ein Überblick über Vor- und Nachteile gegeben und mögliche Alternativen diskutiert.

Der Trend der Privatisierung

Um die Privatisierung im Gesundheitssystem und ihre Vor- und Nachteile zu erörtern ist es zunächst nötig, sich die Fakten anzuschauen. Seit circa dreißig Jahren vollzieht sich in den Besitzverhältnissen ein Wandel hin zu mehr privatem Besitz. Aufgeteilt ist der Markt unter wenigen großen Playern, die ihren Gewinn deutlich steigern konnten. Auch die Bettenkapazität verlagerte sich in dieselbe Richtung. Jedoch hat der Staat immer noch den größten Anteil an der Bereitstellung von Betten. 

Doch Privatisierung existiert nicht nur im Krankenhaus: In Deutschland existieren neben gesetzlichen Krankenversicherungen auch private. Während die meisten Deutschen gesetzlich versichert sind, sind einige, insbesondere gutverdienende, Berufsgruppen jedoch häufig privat versichert. Vorteilhaft sind hier zusätzliche Leistungen, nachteilig vor allem höhere Kosten und ein erschwerter Ausstieg.

Grundsätzlich gibt es in Deutschland drei Gruppen an Krankenhausbetreibern – die sog. „Träger“: Öffentliche Träger (der Staat), überwiegend freigemeinnützige Träger (Kirchen und ihre Organisationen wie die Caritas und ähnliche) und private Träger. Seit den 1990er-Jahren stieg der Anteil der privaten Träger massiv an. Waren 1992 noch 15,5% aller Krankenhäuser in Deutschland privatwirtschaftlich, waren es 2020 mehr als doppelt so viele (38,5%)5, sodass private Krankenhäuser heute die größte der drei Trägergruppen bilden. Der Anteil freigemeinnütziger Träger sank dagegen im selben Zeitraum von 39,9% auf 32,6%. Den größten Rückgang erlebten öffentliche/staatliche Krankenhäuser: 1992 waren noch 44,6% aller Krankenhäuser in öffentlicher Hand, 2020 nur noch 29% (ebd.). 

Aus den Zahlen lässt sich vor allem eine starke Entwicklung des Verkaufs öffentlicher Krankenhäuser an private Akteure erkennen. Der überwiegende Großteil dieser Entwicklung fand in den 90er und 00er Jahren bis 2010 statt. Insgesamt nahm die Anzahl an Krankenhäusern in Deutschland in diesen 28 Jahren um ein Fünftel ab – von knapp 2.400 Krankenhäusern auf circa 1.900 (ebd.). Private Träger sind meistens große Aktiengesellschaften. Vor allem die vier Konzerne Fresenius Helios, Asklepios, Sana und Rhön teilen den privaten Markt unter sich auf6. Ihre Rendite liegt bei bis zu 15 Prozent (7). Fresenius Helios, der größte der vier Konzerne, erzielte im Jahr 2021 einen Gewinn von 728 Millionen Euro. Vor allem über die 2010er Jahre konnte dieser massiv gesteigert werden: 2009 lag der Gewinn noch bei 107 Millionen Euro, 2017 dann wie 2021 beim Höchststand von 728 Millionen Euro8

Eine Veränderung in den Anteilen der Trägerschaft setzt nicht automatisch auch dasselbe Verhältnis bei der Bettenkapazität voraus, denn: Öffentliche Krankenhäuser sind im Schnitt größer. So lässt sich erklären, dass mit 47,6% der Betten immer noch der größte Anteil 2020 in öffentlicher Hand war5. Allerdings lag der Anteil 2002 noch bei 54,6%. Wie auch bei der Trägerschaft stieg der Anteil der Betten in privaten Besitzverhältnissen an, allerdings weniger drastisch. 2002 lag der Anteil bei 8,9%, 2020 bei knapp einem Fünftel. Auch hier baute der private Sektor seinen Anteil auf über das Doppelte aus. 

Und was für die Trägerschaft gilt, gilt auch für die Bettenkapazität: Ein Großteil der Entwicklung vollzog sich bis 2010, seitdem sind die Zahlen relativ konstant. Ein weiterer Trend, der sich übertragen lässt, liegt in der Gesamtzahl. Waren es 2002 noch 547.000 Betten in Deutschland, sank die Zahl trotz steigender Bevölkerung im Land9 auf 489.000 Betten5. Die vier großen Privatkonzerne stellten 2019 insgesamt mehr als 70.000 der stationären Betten.  

Wer die Krankenhausversorgung leistet, ist jedoch nur ein Teil der Privatisierung im deutschen Gesundheitswesen. Auch die Versicherung ist aufgeteilt. Dieses System zu kennen, ist für eine Beurteilung der Privatisierung im Gesundheitssystem somit unerlässlich.

In Deutschland existiert bei der Krankenversicherung ein sogenanntes „duales System“ aus gesetzlicher (GKV) und privater Krankenversicherung (PKV). Einen Anspruch auf Krankenversicherung hat Jeder. Es besteht sogar eine Versicherungspflicht für Personen, die maximal 66.600 Euro brutto pro Jahr verdienen10. 85 Prozent der Bevölkerung sind gesetzlich versichert11. Jedoch sind viele Beamte privat versichert, da es für sie attraktive Beihilfezahlungen vom Arbeitgeber, dem Staat, gibt und sie von der Versicherungspflicht in der GKV befreit sind12. Außerdem sind freiberuflich arbeitende Personen sowie Studierende von der Versicherungspflicht befreit10.  Als gesetzliche versicherte Person ist es jedoch möglich, private Zusatztarife abzuschließen. Dies hat einen entscheidenden Vorteil: Sie sind kündbar.

Ist man dagegen einmal in der PKV versichert, ist ein Wechsel zurück in die GKV nur noch unter bestimmten Bedingungen möglich: Als Angestellter darf man maximal 66.600 brutto pro Jahr verdienen, wenn man selbstständig ist, muss in ein hauptberufliches Angestelltenverhältnis gewechselt werden und für Personen über 55 Jahren ist es äußerst schwierig nochmal wechseln zu können13. Grundsätzlich gilt: Im Schnitt sind privat Versicherte wohlhabender und auch gesünder14. Die Beiträge werden in der GKV nach dem Einkommen bemessen. Dadurch können Kinder bis 25 Jahren mit maximal 520 Euro Einkommen im Monat kostenlos mitversichert werden. In der GKV hingegen sind die Beiträge einkommensunabhängig. PKVs können attraktiv sein, weil sie je nach ausgewählter Versicherung viele Zusatzleistungen wie etwa Zahnersatz, Chefarztbehandlung oder ein Einzelzimmer im Krankenhaus beinhalten. Da sich der Beitragssatz in der PKV an Alter und Gesundheitszustand orientiert, kommt es in einem höheren Alter zu steigenden, nicht selten nur noch schwer aufbringbaren Beiträgen für Versicherte Personen10.

Das Gesundheitssystem: Ein Emotionaler Diskurs

Befüworter:innen und Kritiker:innen der Privatisierung im Gesundheitssystem stehen sich teilweise unversöhnlich gegenüber. Häufig kursieren bestimmte Behauptungen, die als richtig vorausgesetzt werden. Doch die Bewertung hängt besonders davon ab, worauf man den Fokus legt. Verkäufe von Krankenhäusern brachten dem Staat frisches Geld und teilweise dringend nötige Investitionen mit sich. Jedoch ist fraglich, ob diese neuen, besseren Bedingungen auch tatsächlich andauern. Ebenso unklar ist die Frage: Hält die PKV das Gesundheitssystem überhaupt erst am Leben oder profitiert sie finanziell sogar von den gesetzlichen Krankenkassen? Die Zahlen sind ambivalent. Genauso ist es bei der erfolgenden Spezialisierung von Krankenhäusern durch die Privatisierung. Führt sie zu höherer Qualität und wenn ja, dann auf Kosten der Allgemeinheit?

Rein auf die Ergebnisse wird jedoch selten bei dem Thema geschaut. Dagegen werden Diskussionen schnell emotional und auf moralischer Ebene geführt. Auch hier stellt sich die Frage nach der eigenen Abwägung. Ist Profit durch Krankheit im Kern bereits falsch? Oder bedeutet sie Wahlfreiheit? Auch wenn die Gesetze der Marktwirtschaft nicht zu passen scheinen, ist dies höher zu werten als gute Resultate? Ist es die Aufgabe eines Staates nur grundsätzliche Versorgung herzustellen oder mehr? Der Beantwortung dieser Fragen wird sich nachfolgend zugewandt und Argumente für jede Interpretation geliefert.

Eine solch klare und einschneidende Entwicklung kommt nicht von ungefähr, sondern hat immer einen Ursprung. Dieser liegt knapp zusammengefasst in dem Schlagwort, welches man vielleicht am ehesten mit dem Begriff „Privatisierung“ verbindet: Geld. 

Staatliche Krankenhäuser waren in der Vergangenheit häufig defizitär – sie erwirtschafteten ein Minus. Gleichzeitig waren viele Kommunen Träger von Krankenhäuser, hatten allerdings selbst eine höchst angespannte Finanzlage im eigenen Haushalt. Kliniken zu verkaufen oder gewisse Bereiche (Wäscherei, Kochen) outzusourcen, erschien somit als eine gute Option, um finanzielle Spielräume für andere Bereiche zu schaffen oder dem eigenen Finanzhaushalt aus den roten Zahlen zu bringen. Hinzu kam das allgemeine politische Klima Ende der 90er und Anfang der 00er, was sehr neoliberal ausgeprägt war15. Die damalige Lage beschreibt eine langjährige Pflegerin so: „Das Problem war, dass der Landkreis gesagt hat: Wir können das nicht auffangen. Das Krankenhaus ist zu weit in den roten Zahlen. Wenn ihr in diesen Verkauf nicht einwilligt, dann wird das Krankenhaus dicht gemacht. Und am Anfang hat man halt gedacht, so sind die Zeichen der Zeit – was soll man machen?“16

Man kann also anführen, die Privatisierung sei zu diesem Zeitpunkt die einzige finanzielle Option für ein Fortbestehen der Krankenhäuser gewesen oder hätte sogar zu einer besseren staatlichen Versorgung in anderen Bereichen geführt, da nach dem Verkauf für diese Stellen eben mehr Geld zur Verfügung war. Den Vorteil der Privatisierung untermauert auch noch ein anderer Umstand. Durch die knappen Budgets und finanziellen Mittel der öffentlichen Hand wurde in den Krankenhäusern zu wenig investiert. Ausstattung und Bedingungen waren in die Jahre gekommen, eine Investitionsstau entstand. Diesen anzugehen war nicht möglich, unter anderem deshalb, weil die Schuldengrenze staatliche Investitionen einschränkt15.

Infolge des immer mehr an Rationalisierung interessierten politischen Klimas wurde auch die Krankenhausfinanzierung fundamental geändert. Es wurde das Fallpauschalensystem eingeführt. Dabei wird die Vergütung nach der Schwere der Erkrankung und sich dem daraus ableitenden, nötigem Aufwand für die Behandlung bestimmt. Für diese Behandlung werden jedoch von den Kassen nicht die tatsächlichen Kosten erstattet, sondern ein Satz, der „bei Modellkrankenhäusern ermittelten Durchschnittskosten“15 entspricht. Ein Krankenhaus hat somit Interesse daran, die Kosten für Personal und Behandlung möglichst stark zu drücken. Außerdem regt es dazu an, gerade bei weniger lukrativen Behandlungen, Patient:innen so kurz wie möglich im Krankenhaus zu entlassen, um mehr Platz für lukrativere Behandlungen zu haben. Kritiker der Privatisierung sehen darin einen entmenschlichende Praxis, die zu voreiligen und noch nicht angebrachten Entlassungen von Patient:innen führt, was wiederum die Gesundheit gefährden kann.

Diskussionen, um die Privatisierung im Gesundheitssektor werden selten rein rational geführt. Meistens schwingt eine emotionale Komponente mit, die ihren Ursprung in einer moralischen Bewertung hat. Oft stehen sich zwei Pole gegenüber. Die eine Seite hält es für grundsätzlich verwerflich, mit der Krankheit anderer Menschen Geld zu verdienen oder fürchtet eine nicht hinnehmbare Entmenschlichung, in dem Patient:innen zu Kund:innen und die Gesundheit zur Ware wird. Dem gegenüber steht die Seite, die eine solche Grundsatzposition für ideologisch und damit wenig legitim erachtet. Im Gegenteil: Ein Verbot von Privatisierung im Gesundheitswesen wäre gleichbedeutend mit einer Zwangsversorgung ohne Wahlfreiheit, die ein Gut an sich sei.

Außerdem zeigen sich Überschneidungen zu anderen moralischen Debatten wie der Debatte um Vermögen und Erbe. Eine Position dabei: Wieso soll man sein verdientes Geld nicht für etwas potenziell so Wichtiges wie die eigene Gesundheit oder die Gesundheit anderer einsetzen dürfen, wenn es einem das wert ist? Beispielsweise durch „erkaufte“ oder „verdiente“ Vorteile in der Behandlung in einer Privatversicherung? Es lässt sich ebenfalls der Maximalposition hinterfragen, die besagt, von Gesundheitsproblemen zu profitieren, sei gänzlich abzulehnen. Könnte dies nicht als eine Frage der Gewöhnung zu verstehen sein? Schließlich sei es allgemein als wenig anstößig anzusehen, wenn Unternehmen mit Medikamenten oder Nahrungsergänzungsmitteln Geld verdienen oder Ärztinnen und Ärzte ein gutes Gehalt beziehen.

Gesundheit: Grundrecht oder Grundversorgung?

Der mittlerweile verstorbene ehemalige Leiter der Ethikkommission der Universität Ulm, Professor Dr. Christian Lenk, wies darauf hin, dass die Interpretation zu dieser Frage zentral eine Abwägung darüber ist, als welche Art von Recht man Gesundheit versteht. Interpretiere man Gesundheit als Grundrecht, so dürfe es auch keine Unterschiede im Zugang geben, ergo sei auch ein Vorteil durch ökonomische Vorteile – sprich: Mehr Geld – kategorisch abzulehnen. 

Man könnte Gesundheit jedoch auch als ein sogenanntes „konditionelles Gut“ 17 begreifen. Dies sind Güter, die eine Grundbedingung für die Verwirklichung anderer Bedürfnisse darstellen. Also: Ohne ausreichende Gesundheit oder Zugang zu Nahrung, könne man bestimmte anderen Grundrechten nicht ausüben oder in ausreichendem Maße an Bildung partizipieren. 

Lenk führt außerdem einen weiteren Vergleich an: Den mit der Bildung an sich. Jedem muss der Zugang zum Bildungssystem / Gesundheitssystem gegeben werden. Allerdings: „[…] es gibt kein Anspruchsrecht auf eine gelungene Ausbildung – ob die Ausbildung mit Erfolg gelingt, hängt zentral auch von der Motivation und dem Geschick des Einzelnen ab“17. Ebenso habe keiner einen Anspruch auf eine „perfekte(n) Gesundheit, sondern nur auf Zugang zu einer adäquaten Gesundheitsversorgung – wobei das tatsächliche Ergebnis ebenso von der Motivation des Einzelnen wie von der Qualität der Gesundheitsversorgung abhängt“ (ebd.). In diesen beiden Interpretationen muss der Staat, dessen Aufgabe es ist, den Zugang zu den Grundgütern abzusichern, dafür sorgen, dass es ein Mindestmaß an Gesundheitssystem gibt, inklusive Zugang von jedem zu einer grundlegen Versorgung. Hier tritt die Frage, ob diese privat betrieben werden, allerdings in den Hintergrund. Es schließt sich eine Ergänzung mit privaten Akteuren, einen Zusatz, nicht aus, sondern höchstens eine Komplettprivatisierung des Gesundheitsbereichs.

Ein Markt ohne Marktlogik?

Konträr dazu lässt sich jedoch grundsätzlich hinterfragen, ob die theoretischen Ideen der Marktwirtschaft überhaupt auf den Gesundheitsbereich anwendbar sind. Der Kern marktwirtschaftlicher Theorie ist der Wettbewerb. Profit ohne Wettbewerb wird abgelehnt. Durch Konkurrenz soll es dazu kommen, dass die Konsumierenden die Produkte verschiedener Anbieter vergleichen können. Durch diesen gegenseitigen Druck müssen sich die Anbieter überbieten, was zu einem verbesserten Angebot führen soll. Bei Krankheiten und insbesondere bei Krankenhäusern scheint das Prinzip von freier Marktwirtschaft/ Wettbewerb nicht zu greifen, denn: Benötigt man medizinische Hilfe, ist es nicht möglich, die Behandlungen der verschiedenen Krankenhäuser auszuprobieren, um dann das beste Krankenhaus auszuwählen. Weder hat man die Zeit, noch würde dies greifen, wenn man sie hätte. Ist die Krankheit geheilt, kann man das „Produkt“ der Behandlung nicht mehr woanders wahrnehmen. 

Lenk weist auf einen weiteren Punkt hin. Voraussetzung für eine marktwirtschaftliche Entscheidung ist die Fähigkeit, rational entscheiden zu können, sprich dem sog. „rational choice“-Modell zu folgen. Das kann jedoch gerade von körperlich und geistig beeinträchtigten Menschen, die auf medizinische Hilfe angewiesen sind, nicht pauschal angenommen werden: „Der Patient, insbesondere im Fall von schwerer und akuter Krankheit und Verletzung, körperlicher und geistiger Behinderung, Demenz, starken Schmerzen und Verwirrung oder anderweitig eingeschränkter Urteilskraft, kann keine Entscheidungen im Sinne eines ökonomischen rational-choice-Modells treffen. Ihm dieses zu unterstellen, führt zu einer strukturellen Benachteiligung des Patienten gegenüber einer privaten Institution in der Versorgungssituation“ (Lenk).

Von Befürworter:innen der Krankenhausprivatisierung wird besonders häufig ein Argument vorgebracht: Wirtschaftlich agierende Kliniken würden besser und effizienter arbeiten. Öffentlichen Krankenhäusern hingegen haftet der Ruf an, verschwenderisch mit den eigenen Mitteln umzugehen. Die Folge: Zu hohe Ausgaben, welche zu höheren Kassenbeiträgen führen und die Allgemeinheit belasten. 

Ökonomisierung ist dabei nicht automatisch mit Kommerzialisierung gleichzusetzen. Dies ist zumindest eine These, die der Philosoph Matthias Kettner vertritt. Eine solche Gleichsetzung „[…] verbaut sich die Möglichkeiten, wünschenswerte und unerwünschte Folgen von Ökonomisierung zu unterscheiden von wünschenswerten und unerwünschten Folgen von Kommerzialisierung. Diese Unterscheidungsmöglichkeiten sollten theoretisch bestehen, denn die Folgen von beiden Prozessen können unabhängig voneinander ambivalent ausfallen“ 18. Ökonomisierung bedeutet für ihn „Phänomene, die primär mit der erwünschten Steigerung von Effizienz beim Erzielen erwünschter Effekte zu tun haben, zielführend und ohne Verschwendung.“ (ebd.).

Deutschland weit oben: Gut oder schlecht?

Zahlen, die Spielraum für einen höheren Bedarf an effizienterer Verwendung von Mitteln in Deutschland sprechen, lassen sich schnell finden. Verglichen mit anderen EU-Ländern mit einer ebenfalls gut funktionierenden Gesundheitsversorgung verfügt Deutschland über deutlich mehr Betten pro Einwohner:in. Innerhalb der Europäischen Union liegt der Durchschnitt bei 39,3 Betten pro 100.000 Einwohner:innen – in Deutschland dagegen bei 60,2 Betten. 

Aussagekräftig ist diese Zahl besonders in Relation zu anderen reichen, mittel- und nordeuropäischen Nationen: Frankreich (30,4), die Niederlande (26,9) und Schweden (19,7) weisen nicht einmal die Hälfte der deutschen Abdeckung auf 19. Ob dies nun als Zeichen für eine bessere Ausstattung im deutschen Gesundheitssystem oder für eine kostenerzeugende Überversorgung zu werten ist, vor der etwa die FDP in ihrem Programm zur Bundestagswahl 2021 warnte20 – bleibt interpretierbar. Verfechter:innen der zweiten Interpretation führen an, eine Überversorgung rege neben an sich schon zu hohen Kosten auch das Verhalten an, Behandlungen auch noch zusätzlich in die Länge zu strecken. Zumindest die durchschnittliche Behandlungszeit ist in Deutschland ebenfalls bemerkenswert hoch: 8,9 Tage beträgt sie in deutschen Krankenhäusern. EU-weit ist dies der dritthöchste Wert hinter Ungarn und Tschechien. Die Niederlande (4,5 Tage) sowie Schweden (5,6 Tage)21 weisen deutlich geringere Werte auf. 

Dass es ein gewisses Verbesserungspotential im Ausschöpfen der Mittel gab und gibt, dem stimmen auch Expert:innen zu.  Der Medizinhistoriker Paul Ulrich Unschuld betont: „Wir hatten […] bis in die 80er-Jahre so viel Geld im Gesundheitswesen, dass man den Eindruck hatte, es fließt aus dem Wasserhahn und kann ausgegeben werden, wie man will. Diese Verschwendung dauert auch heute noch fort in vielen Bereichen, aber Ökonomisierung ist im Grunde sinnvoll, weil es heißt: Verantwortungsvoller Umgang mit immer knapper werdenden Ressourcen.“22

Neben der Frage, ob ökonomischeres Handeln im Gesundheitssystem nötig ist, drängt sich die Frage auf, ob die Privatisierung dafür das richtige Werkzeug ist. Denn: Die erwähnten Zahlen in der Bettenversorgung und Verweildauer sind Ergebnis eines immer privateren Gesundheitssystems. Liefern private Träger also die ihnen zugeschriebene höhere Effizienz? Studien legen zumindest die Vermutung nahe, dass sie dem so ist7. Zudem sanken beide Kennzahlen – Betten pro Einwohner:in und Verweildauer – trotz ihres immer noch hohen Niveaus seit 1991 deutlich15

Auch der Gesundheitsökonom Professor Heinz Rothgang von der Universität Bremen sieht dies so: „Ich gehe davon aus, dass private Träger eher in der Lage sind, auch Rationalisierungsinvestitionen zeitnah umzusetzen, weil sie wissen, dass sie die Erträge behalten können.“22 Außerdem sei es privaten Trägern eher zuzutrauen, notwendige Investitionen in die Infrastruktur und Ausstattung eines Krankenhauses zu tätigen: „In der dualen Finanzierung ist ja ansonsten das Problem, warum soll ein Land beispielsweise jetzt in eine Modernisierung von einer Heizungsanlage, in bessere Wärmedämmung oder dergleichen investieren, weil die Kosten, die eingespart würden, würden den Kassen zugutekommen. Das heißt, Länder sind da […] extrem zurückhaltend und da ist der private Investor, was die Investitionen angeht, häufig vorn.“ (ebd.). 

Nur Anschub oder auch andauernd?

Dagegenhalten lässt sich mit der Frage, ob private Träger neben einer solchen Anschubinvestition auch langfristig für bessere Standards sorgen können. Befürchtungen, dass dies nicht der Fall ist, rühren daher, dass Krankenhäuser in kommunaler oder kirchlicher Hand Gewinn in die Ausstattung stecken. Aus privaten Krankenhäusern werden diese Gewinne allerdings rausgezogen, denn das Ziel ist der Proft des Konzerns. Auch investiertes Geld soll in diesem Modell schließlich durch Rendite wieder hereingeholt werden22.

Als eine zentrale Folge der Privatisierung im Gesundheitswesen wird von Gegner:innen angeführt, die Arbeitsbedingungen der Angestellten sowie die Behandlungsqualität nehme ab. Die Logik dahinter ist klar: Private Konzerne zielen darauf ab, mit möglichst geringem finanziellen Einsatz das maximale Ergebnis zu erreichen. Einsparpotential in Krankenhäusern gibt es dabei vor allem beim Personal. Personalkosten machen dort mehr als die Hälfte aller laufenden Kosten aus23

Dr. Andreas Botzlar, zweiter Vorsitzender des Ärzteverbandes Marburger-Bund, warnt vor Personalabbau. Aus einer dünneren Personaldecke entwickle sich eine Gefährdung der Patient:innen, da Bedienstete mehr Patient:innen behandeln müssen und somit mehr Stress und mehr Behandlungsfehler folgen. Dies trete vor allem bei privaten Trägern auf7. Eine Studie der Hans-Böckler-Stiftung aus dem Jahr 2006, die sich mit den Effekten der einsetzenden Privatisierungswelle auseinandersetzte, untermauert Botzlars Befürchtungen: „Im Jahr 2006 musste eine Pflegekraft in einem privaten Krankenhaus durchschnittlich 515 Betten versorgen, und damit 65 mehr als ihre Kolleg:innen in einer öffentlichen Klinik. Eine noch stärkere Diskrepanz zeigt das Betreuungsverhältnis bei den Ärztinnen und Ärzten: So mussten diese in privaten Kliniken durchschnittlich 30 Prozent mehr Patient:innen versorgen als in öffentlichen Häusern.“23 

Andere sehen diese Zahlen jedoch nicht als aussagekräftige Indikatoren für die Qualität der Behandlung. Die gestiegenen Investitionen resultierten in besserer Infrastruktur und besserer Ausstattung. Folglich könnten Patient:innen schneller und ohne Qualitätsverlust – oder sogar mit Qualitätsgewinn – behandelt werden. Ein höheres Betreuungsverhältnis kann ergo auch als positive und nicht als negative Entwicklung angesehen werden. 

Spezielle Qualität, spezieller Schaden? 

Beobachten lässt sich als Folge der Privatisierung eine steigende Spezialisierung privater Krankenhäuser. Marktwirtschaftliche Orientierung führt dazu, dass sich vor allem auf besonders lohnende Behandlungen fokussiert wird. Für den Medizinethiker Karl-Heinz Wehkamp ein Problem: „[…] Rationalisierungseffekte hat man bevorzugt in technologisierten Medizinprozessen […]. Die Folge ist, dass in der Medizin durch die wirtschaftlichen Anreize diejenigen Abteilungen […] wirtschaftlich belohnt werden, die Prozeduren mit technischem Hintergrund durchführen, während all die Bereiche, wo das Sprechen, das Zuhören, die psychosomatischen, die seelischen Aspekte eine Rolle spielen, benachteiligt werden.“(Deutschland Funk Kultur). Angeführt wird allerdings, dass eine Spezialisierung eine Qualitätssteigerung verspricht. Ein Arzt, der sich auf ein Spezialgebiet konzentrieren kann, sei besser als einer, der alles behandeln müsse24.

Eine mögliche Konsequenz der durch marktwirtschaftliche Logiken geförderte Spezialisierung ist jedoch, dass öffentliche Krankenhäuser tendenziell die weniger lohnenden Behandlungen durchführen müssen, um die Grundversorgung zu sichern. Bessere wirtschaftliche Ergebnisse der privaten Krankenhäuser und eine bessere Behandlungsqualität, die sich daraus ergeben könnte, wären damit relativiert. In einem System ohne oder mit signifikant weniger privaten Kliniken würden auch die lukrativeren Behandlungen von öffentlichen Kliniken übernommen werden. Somit würde die Privatisierung nicht zu einer einfachen Co-Existenz der Träger führen, sondern öffentlichen Trägern strukturell schaden15.

Pauschale oder Träger?

Ob die Häufung von privatwirtschaftlich geführten Krankenhäusern einen negativen Effekt auf die Arbeitsbedingungen im Allgemeinen hat, ist nicht abschließend zu beurteilen. Eine Argumentation ist, dass schlechtere Arbeitsbedingungen weniger am Träger, sondern mehr an der Fallpauschale liegen: In ihr würden pflegerische Leistungen nicht angemessen berücksichtigt, was zur Unterbesetzung im Pflegebereich führt. Verantwortlich, so ein möglicher Schluss, sei also nicht die Art des Trägers, sondern die Art und Weise der Abrechnung15. Verlässliche empirische Ergebnisse, zu einem Zusammenhang zwischen Trägerart und Arbeitsbedingungen fehlen ebenfalls. Nachgewiesen konnte dieser noch nicht. Für den Sozialwissenschaftler Professor Michael Simon ist dafür die dünne Studienlage verantwortlich, die durch fehlende Transparenz privater Träger begünstigt würde7.

Bei jeder Überlegung nach einer Systemänderung oder -anpassung muss die Relevanz der einzelnen Bausteine für dessen Erhaltung bedacht werden. Bezogen auf das duale System der Krankenversicherung heißt das: Kann ein System ohne private Krankenversicherung (PKV) wirtschaftlich funktionieren und wer profitiert eigentlich vom aktuellen Status?

Die PKV als Subventionierer?

Kritik an der Existenz einer privaten Krankenversicherung gibt es bereits seit langem. Häufig zu hören ist von Freunden der PKV, dass diese mit ihren finanziellen Mitteln die GKV (gesetzliche Krankenversicherung) und das gesamte Gesundheitssystem überhaupt erst am Leben halte. Exemplarisch lobte der FDP-Vorsitzende und heutige Finanzminister Christian Lindner 2021 in einer Rede beim Verband der privaten Krankenversicherer die PKV und führte als Begründung die sogenannte „Quersubventionierung“ der GKV durch die PKV an25

Untermauert wird diese These damit, dass Privatpatient:innen für dieselbe Behandlung in Arztpraxen mehr berechnet wird als ihren bei der GKV versicherten Pendants. Dieser Umstand wird als „Preisdiskriminierung“ bezeichnet. Außerdem zahlt die PKV neben höheren Honoraren auch Originalmedikamente – pro Stück. Die GKV hat dagegen häufig Rabattverträge ausgehandelt. So jedenfalls steht es in einer Studie des wissenschaftlichen Instituts des PKV-Verbands. 2016 hätte der gesamte Mehrumsatz im Gesundheitssystem durch die PKV im Vergleich zur GKV circa 12,9 Milliarden Euro betragen. Dieses Geld würde bei einer Abschaffung der privaten Krankenversicherung fehlen26. Eine mögliche Schlussfolgerung: Wenn diese Gesamtkosten auf alle aktuell Versicherten umgelegt würden, würde die GKV mehr zahlen und ihre Versicherung teurer werden. Die PKV ermögliche somit erst ein günstigeres Preisniveau der GKV und finanziert diese somit indirekt.

Die GKV als Subventionierer?

Gegenstimmen bezweifeln allerdings diesen Automatismus. Ob die Mehrausgaben der PKV am Ende in der GKV landen, halten sie für nicht gesichert27 Eine Studie aus dem Jahr 2015, die sich explizit mit der Frage der Quersubventionierung zwischen PKV und GKV beschäftigte, kam zu einem anderen Ergebnis:

In dem genannten Jahr würden sich durch unterschiedliche Ströme gegenseitige Subventionierungen feststellen lassen. Dabei seien von der PKV an die GKV 7,388 Milliarden Euro geflossen, von der GKV an die GKV jedoch 9,442 Milliarden Euro (ebd.). Dementsprechend habe insgesamt die GKV die PKV mit etwas mehr als zwei Milliarden Euro quersubventioniert. 

PKV: Für Praxen und System existenziell oder entbehrlich?

So strittig, wie die Interpretationen der Quersubventionierung auf systemischer Ebene sind, so einig ist man sich darin, dass ohne PKV in den Arztpraxen ohne Kompensation ein finanzielles Loch entstünde. Die Autorin der eben benannten Studie, Tina Asdecker, beziffert die Einbußen auf 13,12 bis 15,17 Prozent für Praxisinhaber:innen27, die PKV-Studie auf durchschnittlich 50.400 Euro pro Praxis26

Konflikte ergeben sich allerdings in der Interpretation. Asdecker kommt zu dem Ergebnis, die Daten rechtfertigten „[…] keine dramatisierenden Zuspitzungen der Ärzteschaft bezüglich einer möglichen Existenzbedrohung“ und „Das deutsche Gesundheitssystem wäre durch eine Abschaffung des dualen Systems besser gestellt.“ 27.Peter Thelen, Journalist vom Handelsblatt betont dagegen, Bezug nehmend auf die Zahl des PKV-Verbands, die Lücke „könnte für manche Praxis schon existenzgefährdend sein“ und spricht sich für eine Beibehaltung der PKV aus, denn „Totgesagte leben länger“26.

Gesundheitssystem in Deutschland: Gibt es die perfekte Lösung?

Wie man grundsätzlich selbst zur Privatisierung im Gesundheitswesen steht, ist also vor allem eine Frage der Gewichtung. Eine klares positives oder negatives Bild, was alternativlos ist, scheint es nicht zu geben. Es hängt stark davon ab, wo man eigene ethische Schwerpunkte setzt und auf welche Aspekte der Finanzierung und der Situation rund um Ausstattung und Qualität man in seiner eigenen Interpretation den größeren Fokus legt.

Dass der aktuelle Status quo des Gesundheitssystem jedoch der Goldstandard sei, behaupten jedoch die wenigsten. Die Frage ist nur: Wo ansetzen? Wie verbessern? Welche Alternativen gibt es? 

Ein internationaler Vergleich: Was machen die anderen?

Dazu lohnt sich der Blick über die eigenen Ländergrenzen hinaus. Das relativ komplizierte deutsche System ist im Vergleich recht einzigartig. Wie machen es also andere Nationen? Zwei der Länder, die in Rankings die beste Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem aufweisen sind die Niederlande und Österreich. Die Niederlande – in dieser Kategorie in 2010er Jahren häufig führend – hatte lange Zeit ein mit Deutschland vergleichbares duales System aus privater und gesetzlicher Krankenversicherung. 2006 stellten sie ihr Versicherungssystem neu auf. Die Angebote wurden dabei standardisiert, während es eine Versicherungspflicht gibt. Weiterhin gibt es unterschiedliche Anbieter, diese sind jedoch alle privatwirtschaftlich. Jedoch setzte der Staat für die Grundversorgung auf eine starke Standardisierung. Obendrauf kommen verschiedene, buchbare private Zusatzversicherungen. Als Ergebnis steht ein System, in dem jeder in die Grundversorgung einzahlen muss, die Konditionen dafür überall gleich sind – organisiert von rein privaten Anbietern14.

Gleich und doch ganz unterschiedlich sieht es in Österreich aus. Auch hier gibt es eine Versicherungspflicht, auch hier müssen alle in ein und dieselbe Grundversorgung einzahlen und auch hier gibt es private Zusatzversicherungen. Allerdings wird diese Grundversorgung nicht wie beim westlichen Nachbar Deutschlands rein privat getragen, sondern rein staatlich. Auch hier ist die Bevölkerung nachweislich sehr zufrieden14.

Die skandinavischen Länder sowie Großbritannien hingegen finanzieren ihre medizinische Grundversorgung über Steuern14; 28. Sie folgen damit dem sogenannten „Beveridge-Modell“ statt dem deutschen, über Beiträge finanzierten „Bismarck-Modell“14

Das britische Gesundheitssystem, NHS, wird als „letzte sozialistische Insel im Mutterland des Kapitalismus“29 bezeichnet. Es ist „Nationalheiligtum und Zankapfel zugleich“ (ebd.). Und bietet eher ein negatives Beispiel. Trotz horrender Kosten lassen sich allerdings immer mehr Briten in Privatklinken behandeln. Der Grund dafür liegt in der Überforderung des staatlichen Apparates. Es fehlen zum Beispiel Pflegeplätze (ebd.) und die Umstände für die Patienten sind ausbaufähig. Eine Britin, die ihre Geburt lieber in einer Privatklinik durchführen ließ, beschreibt ihre Erfahrung im Deutschlandfunk so: „Niemand erklärte irgendetwas. Es wird einfach erwartet, dass man zu diesen willkürlich gewählten Terminen auftaucht, in einem Krankenhaus am anderen Ende der Stadt“28.

Ausbau? Abbau? Oder nur eingrenzen?

In Deutschland ist die Diskussion dazu vollem Gange. Vorschläge zur Verbesserung lassen sich auch hier allerdings grob in zwei Lager einteilen. Auf der einen Seite wird gefordert, besonders Krankenhäuser müssten weiter privatisiert werden und vor allem sich weiter spezialisieren. Nur durch noch bessere Effizienz ließe sich die Situation verbessern. Gerade in Zeiten des Personalmangels dürfe man mit den geringeren Ressourcen nicht verschwenderisch umgehen, sondern das maximal mögliche rausholen.

Andere wollen die Privatisierung am besten rückabwickeln oder ihr Grenzen setzen. Ersteres dürfte sich jedoch schwierig gestalten. Dies zeigt etwa das Beispiel des bisher einzigen Uniklinikums in privatem Besitz in Gießen inklusive seiner Zweigstelle in Marburg. Dort setzen sich zwar Bürgerinitiativen dafür ein, es wieder „zurück zum Land“16 zu holen, jedoch gilt in diesem Falle: Selbst wenn da ein Wille wäre, fehlt ein Weg. Das Land Hessen kann die Privatisierung nur dann rückgängig machen und den privaten Betreiber dafür auszahlen, wenn es einen Verkauf gibt und der Besitzer wechseln sollte (ebd.). Neben den massiven Kosten, den der Rückkauf der privatisierten Kliniken für den Staat verursachen würde, fehlt es also teilweise sogar an rechtlicher Grundlage.

Für Anpassungen kursieren derweil verschiedene Modelle. Die Abschaffung der Fallpauschale, wie von Gesundheitsminister Lauterbach vorgeschlagen könnte von Abrechnungsseite einen Teil des wirtschaftlichen Drucks im gesamten Krankenhaussystem nehmen, so die Hoffnung. Unabhängig vom Betreiber. Er selbst und seine Partei, die SPD sprechen sich darüber hinaus schon seit längerem für die Einführung einer Bürgerversicherung, in der alle einzahlen, aus30. Obwohl die SPD seit 2013 in der Bundesregierung sitzt, konnte dies jedoch nicht umgesetzt werden. In den Koalitionsverhandlungen 2017 verhandelte Lauterbach in einer Arbeitsgruppe selbst über ihre Einführung, scheiterte damit jedoch an der Union. Obwohl diese Forderung auch 2021 im Wahlprogramm stand, war die Umsetzung erneut mit einem Koalitionspartner nicht machbar. Diesmal mit der FDP.

Liegt die Wahrheit wieder in der Mitte?

Auch vorstellbar ist eine Hybridlösung im Versicherungssystem. Eine verpflichtende Grundversorgung, in die alle Bürger einzahlen müssen mit auf dazu buchbaren Zusatzleistungen beschränkten privaten Gesundheitsanbietern27. Der Ethiker Christian Lenk brachte eine weitere Variante ins Spiel: Begrenzung. So könnte politisch eine Quote definiert werden, die immer beim Staat als Träger bleiben müsse17. Diese müsste dann auch regional gelten. Ein Beispiel wäre eine politisch festgelegte Maximalgrenze pro Landkreis an Krankenhäusern in privater Hand. Drastischer wäre ein Stopp an Verkäufen, also der politische Wille keine weiteren Kliniken mehr zu verkaufen, die bestehenden privaten allerdings unangetastet zu lassen.

Egal wessen Variante man bevorzugt, solch tiefgreifende Maßnahmen dürften nicht in der nächsten Zeit realisiert werden – zumindest solche, die tief in das System eingreifen. Und selbst wenn, eines erscheint in diesem Komplex sicher: Kontrovers diskutiert wird es bleiben.

Privatisierung im Gesundheitssystem
Sokra, 2023: https://sonjakrause-malerei.de

1:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/presse/pressemitteilungen/regierungskommission-legt-krankenhauskonzept-vor.html

2: https://www.tagesschau.de/inland/gesellschaft/kinderkliniken-bettenmangel-101.html

3: https://www.fr.de/verbraucher/lieferengpaesse-bei-krebs-medikamenten-mediziner-besorgt-horror-92017825.html

4: https://www.pwc.de/de/gesundheitswesen-und-pharma/fachkraeftemangel-im-deutschen-gesundheitswesen-2022.html#:~:text=E%2DMail-,Wenn%20die%20Pflege%20selbst%20zum%20Pflegefall%20wird,einem%20Engpass%20von%2035%20Prozent.

5: https://www.sozialpolitik-aktuell.de/files/sozialpolitik-aktuell/_Politikfelder/Gesundheitswesen/Datensammlung/PDF-Dateien/abbVI32b.pdf

6: https://www.bibliomedmanager.de/klinikranking/fw-curacon-klinikranking-2021

7: https://www.quarks.de/gesundheit/medizin/zwischen-profit-und-patientenwohl/

8: Fresenius. (21. März, 2022). Gewinn des Klinikunternehmens Fresenius Helios  in den Jahren 2009 bis 2021 (in Millionen Euro) [Graph]. In Statista. Zugriff am 23.Januar 2023, von https://de.statista.com/statistik/daten/studie/222811/umfrage/konzernergebnis-des-klinikunternehmens-fresenius-helios/

9: https://www.bib.bund.de/DE/Fakten/Fakt/B01-Bevoelkerungsstand-ab-1816.html?nn=1215432

10: https://www.krankenversicherung.net/gesetzliche-private-krankenversicherung#Welche_Unterschiede_haben_PKV_und_GKV

11: https://www.stmgp.bayern.de/gesundheitsversorgung/gesundheitssystem/

12: https://www.huk.de/gesundheit-vorsorge-vermoegen/krankenversicherung/private-krankenversicherung-beamte.html

13: https://www.finanztip.de/pkv/pkv-rueckkehr-gkv/

14: https://www.wiwo.de/politik/europa/duales-system-darum-goennt-sich-nur-deutschland-eine-pkv/25589382.html

15: https://www.bpb.de/shop/zeitschriften/apuz/krankenhaus-2021/336991/krankenhaeuser-in-deutschland/#footnote-target-21

16: https://www.deutschlandfunkkultur.de/privatisierung-krankhaus-pflege-100.html

17: Lenk, C. (2010). Gesellschaftsvertrag und Recht auf öffentliche Gesundheitsversorgung. Die Privatisierung von Krankenhäusern: Ethische Perspektiven, 101-115.

18: Kettner, M. (2010). Kann Ökonomisierung gut und muss Kommerzialisierung schlecht sein?. Die Privatisierung von Krankenhäusern: Ethische Perspektiven, 117-132.

19: https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/tps00168/default/table?lang=de

20: https://www.fdp.de/forderung/krankenhaeuser-finanziell-absichern

21: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Hospital_discharges_and_length_of_stay_statistics#Hospital_discharges

22: https://www.deutschlandfunkkultur.de/gesundheitswesen-experiment-mit-ungewissem-ausgang-100.html

23: https://www.boeckler.de/de/boeckler-impuls-kliniken-weniger-pflege-fuer-mehr-patienten-8532.htm

24: https://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/deutsche-krankenhaeuser-von-wegen-kaputtgespart-16731557.html

25: https://www.youtube.com/watch?v=jiEGD5ZH7r8

26: https://www.handelsblatt.com/politik/deutschland/analyse-die-private-krankenversicherung-subventioniert-die-gesetzlichen-kassen-mit/22944022.html

27: Asdecker, T. (2017). Quersubventionierung Zwischen Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung. Springer Fachmedien Wiesbaden.

28: https://www.deutschlandfunk.de/britisches-gesundheitssystem-schleichende-privatisierung-100.html

29: https://www.deutschlandfunk.de/britischer-gesundheitsdienst-nhs-nationalheiligtum-und-100.html

30: https://www.spd.de/fileadmin/Dokumente/Regierungsprogramm/SPD_Regierungsprogramm_BTW_2017_A5_RZ_WEB.pdf

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